Bitte am Bildschirm ausfüllen und 2 Exemplare ausdrucken.Wir dürfen Sie bitten uns beide  unterzeichneten Ausdrucke zuzusenden, damit wir 1 Ausdruck an das von Ihnen beauftrage Kreditinstitut weiterleiten können  

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften im Abbuchungsverfahren.

Name und Anschrift des Kontoinhabers           Vorname, Name/Firmenname          Straße / Hausnummer                                                                                Postleitzahl/      Ort

An Zahlungsempfänger:        

Hans Goltz Buchhandlung GmbH & Co.KG                                 Türkenstraße 54                                                                                         

D 80799 München  

Einzugsermächtigung        

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen                               

Verpflichtungsgrund (eventuell Betragsbegrenzung)                                      

 Sofort zu Lasten meines/unseres Girokontos Kontonummer                                         Bankleitzahl

           Bei (genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts

Durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Girokonto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung.

      Ort                                                            Datum  

  Unterschrift des Kontoinhabers